Missions
Créé en 1968, le Service médical a pour principale mission d’apprécier la justification médicale des prestations demandées pour les assurés : arrêt de travail, demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée…
Il contribue à la pérennité d’une Assurance Maladie solidaire en favorisant le bon usage du système de soins et en luttant contre les abus et les fraudes.
Le Service médical a également pour ambition de simplifier les relations des assurés et des professionnels de santé avec l’Assurance Maladie.
Notre organisation
Le Service médical est un réseau d’organismes privés, chargés d’une mission de service public. Décentralisé, le réseau dispose de structures régionales et départementales.
En Ile-de-France, le Service médical est implanté dans chaque caisse d’Assurance Maladie.
Il exerce toutefois ses missions en totale indépendance.
Le Service médical d’Ile-de-France emploie près de 500 praticiens-conseils (médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes) et environ 1 800 agents administratifs.
Afin de mieux répondre aux enjeux de la gestion du risque et d’optimiser l’articulation avec le réseau administratif, le Service médical a repensé son organisation.
En 2008, ses activités se recentrent désormais autour de cinq pôles d’expertise.
Notre métier : 5 expertises
Le controle des prestations et les relations avec les assurés
Après examen du dossier ou de la personne, le Service médical donne des avis médicaux qui permettent aux assurés de bénéficier de certaines prestations.
Il est aussi amené à contrôler certaines prestations demandées dans des cas précis : arrêts de travail répétitifs, médicaments onéreux…
La qualité du service rendu et la satisfaction des attentes de la population protégée sont au cœur de cette activité.
Le Service médical d’Ile-de-France est d’ailleurs certifié ISO 9001-2000 pour les avis sur prestations individuelles et l’accueil des assurés.
LES RELATIONS AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE
Le Service médical est chargé d’accompagner les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée et du suivi des engagements conventionnels.
Les praticiens-conseils réalisent des échanges confraternels sur les thèmes de maîtrise, en complémentarité avec les visites des délégués de l’Assurance Maladie (DAM).
LE CONTRÔLE CONTENTIEUX
Le Service médical organise et met en œuvre des actions d’investigation ciblées visant à détecter les comportements déviants dans les domaines ambulatoire, hospitalier et médico-social vis-à-vis des professionnels de santé, des assurés et des établissements. Le cas échéant, il mène les actions contentieuses qui en découlent.
L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS
Avec les partenaires institutionnels (Agence Régionale de l’Hospitalisation, Urcam, Drass…) il participe à la planification et à l’organisation du système de soins, en coordonnant et en harmonisant l’offre de soins ambulatoire et hospitalière.
LA PREVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTE
Le Service médical contribue à la définition et à la mise en œuvre des programmes de prévention et de santé publique (campagnes de dépistage, de vaccination,…)
Pour en savoir plus :
www.ameli.fr
www.smamif.org
Jeudi 13 mars 2008
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Service Médical