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Attestation de paiement d'indemnités journalières

Cette attestation est votre justificatif des versements effectués par l’Assurance Maladie suite à :

Un arrêt maladie
Un congé maternité
…

COMMANDEZ-LA SIMPLEMENT EN LIGNE !

Assurés des Hauts-de-Seine, il vous suffit de compléter le formulaire ci-après.

Vous recevrez par courrier votre attestation de paiement d’indemnités journalières.

FORMULAIRE DE DEMANDE
D’ATTESTATION DE PAIEMENT D’INDEMNITES JOURNALIERES

Tous les champs doivent être complétés.

Votre état civil

Civilité

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Prénom

Votre demande

Numéro de Sécurité sociale (15 chiffres)

Période indemnisée du au
(Format de la date : jj/mm/aaaa)

Concerne des indemnités journalières

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Les informations que vous nous communiquez ne sont destinées qu'à répondre à votre demande. Elles ne sont diffusées à aucun tiers.

Vendredi 8 juin 2007